FAX番号 ０２７７−４３−５００２ （※なるべく大きな文字でご記入ください）
| お客様は… | ご新規さん 2回目 常連さん | ○をつけてください |
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| お名前 | 【例】友成太郎（トモナリタロウ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | - - | 【例】0123-56-789* ※携帯電話番号のみは不可 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | - - | 【例】0123-56-789* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵便番号 | 〒 - | 【例】376-0045 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （都道府県） |
【例】群馬県 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （都道府県以下） |
【例】桐生市末広町7-20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （予備欄） |
【例】トモナリ荘 201号室 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性別 | 男性 女性 | ○をつけてください | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 注文商品 |
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| ご意見 ご要望等 |
配達指定時間等ございましたらご記入ください。 ※エクスパックにて配達させていただく場合は時間指定を承れません。ご了承くださいませ。また、運送方法指定は出来ません。 |
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| お教え ください！ |
※差し支えなければお教えください。 弊社をどのようにしてお知りになりましたか？ 【例：googleにて「○○」を検索／○○のHPで見て】 |
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