FAX番号 ０２７７−４３−５００２ （※なるべく大きな文字でご記入ください）
| お客様は… | ご新規さん 2回目 常連さん | ←○をつけてください |
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| お名前 | 【例】友成太郎（トモナリタロウ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | - - | 【例】0123-56-789* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | - - | 【例】0123-56-789* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵便番号 | 〒 - | 【例】376-0045 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （都道府県） |
【例】群馬県 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （都道府県以下） |
【例】桐生市末広町7-20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 （予備欄） |
【例】トモナリ荘 201号室 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性別 | 男性 女性 | ○をつけてください | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 注文商品 |
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| ご意見 ご要望等 |
配達指定時間等ございましたらご記入ください。 例：「平日の午前中」／「18：00-20：00」／「○曜日はダメ！」など |
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| お教え ください！ |
※差し支えなければお教えください。 弊社をどのようにしてお知りになりましたか？ 【例：googleにて「○○」を検索／○○のHPで見て】 |
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